هاري
هاري
هاري
نويسنده:راضيه عقيلي
هاري يک بيماري عفوني حاد (آنفاليت)و کشنده ي ويروسي است که به دو شکل تحريکي (هاري خشمگين)و ساکت (هاري فلجي)ظاهر مي شود.اين بيماري مخصوص گوشتخوارن اهلي و وحشي بوده، انسان و ساير حيوانهاي خونگرم پستاندار به طور تصادفي و اغلب از طريق حيوان گزيدگي به آن مبتلا مي شوند.
1- ميزان کشندگي بالا (صددرصد)، به طوري که پس از ظهور علائم باليني چه در انسان و چه در حيوان قابل درمان نبوده و بيمار محکوم به مرگ خواهد بود.
2-افزايش روند موارد حيوان گزيدگي در انسان، به طوريکه به ناچار سالانه مبالغ زيادي صرف خريد سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان پيشگيري آسيب ديدگان مي شود.
3-تلفات دام و خسارت هاي اقتصادي ناشي از اين بيماري که در دامها ايجاد مي شود.
روند سالانه ي حيوان گزيدگي در ايران رو به افزايش است به طوريکه در 100/000 نفر جمعيت، اين ميزان 35/1 مورد در سال 1366 به 151 مورد در سال 1381 رسيده است.بر اساس بررسيهاي آمار در استانهاي مختلف بيش از 85%از موارد حيوان گزيدگي توسط سگ اتفاق مي افتد که بيشتر اين موارد به سگهاي خانگي و سگ گله اختصاص دارد و متأسفانه علت اصل آن عدم قلاده گذاري است.افزايش ميزان حيوان گزيدگي در انسان، طي سالهاي اخير را مي توان به دلايل مختلفي مربوط دانست.از جمله اجراي برنامه هاي آموزش در جهت بالا بردن سطح آگاهي مردم در زمينه ي خطرهاي ناشي از گاز گرفتن توسط حيوان و اهميت درمان پيشگيري به موقع در عدم بروز علائم هاري در انسان از يک طرف و کاهش فعاليت کميته هاي اتلاف سگ هاي ولگرد از طرف ديگر است.
عامل بيماري:عامل هاري، ويروسي از گروه RNA ونروتروپ متعلق به رابدوويروس ها و جنس ليساويروس هاست.تمام انواع اين جنس شباهت آنتي ژنتيک دارند و با استفاده از آنتي بايد منوکلونال به گروههاي فرعي متعددي تقسيم شده که هر يک در مناطق جغرافيايي ويژه اي مشاهده مي شوند. رابدوويروسها حدود 180 نانومتر دارازا و 75 نانومتر پهنا دارند که شبيه فشنگ بوده، در يک انتها مسطح و در انتهاي ديگر محدب و از دو قسمت ريز تشکيل شده است:
1-قسمت مرکزي:شامل ريبونوکلئوپروتئين فشرده ي مارپيچي با ژنوم RNA بوده که به وسيله غشاي خارجي احاطه شده است در اين قسمت دو پروتئين ديگر شامل فسفوپروتئين و پلي مراز نيز به ريبونوکلئوپروتئين ها متصل است.
2- غشاي خارجي:از جنس ليپوپروئين و داراي دو پروتئين ماتريکس و گليکوپروتئين است. گليکوپروتئين ها برجستگي هاي سوزني شکل هستند که محکم رو ي غشاي خارجي چسبيده اند و در اتصال ويروس به سلول ميزبان و توليد آنتي بادي خنثي کننده نقش دارند.حلال هاي چربي، ويروس هاري را از بين مي برند.اين ويروس تحت تأثير خشکي و حرارت 560 درجه سانتيگراد طي يک ساعت، اشعه ي ماوراء بنفش، فرمالين و اتانول 40 تا 70 درصد، ترکيب آمونيوم چهار ظرفيتي، آب و صابون و نيز الکانيوم کلرايد يک درصد غير فعال مي شود.
2-پوست:از طريق پوست سالم هاري سرايت پذير نيست، ولي از راه کوچک ترين خراش يا زخم در پوسته اين بيماري منتقل مي شود.
3-نسوج مخاطي:ويروس هاري از طريق مخاط آلوده نيز به انسان و حيوانهاي ديگر منتقل مي شود. بنابراين سگ هاو گربه هاي به ظاهر سالم که در اواخر دوره ي نهفتگي بيماري هاري هستند و هنوز علائم باليني هاري در آن ها ظاهر نشده است، از طريق ليسيدن لب، چشم و بين کودکاني که با آن ها بازي مي کنند بيماري هاري را انتقال مي دهند.
4-تنفس:سرايت هاري از طريق تنفس، بويژه در غارهاي محل زندگي خفاش هاي آلوده امکان پذير است.
5-دستگاه گوارش:انتقال از اين راه بعيد است، ولي حيوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طريق خوردن لاشه ي حيوانهاي مرده در اثر ابتلا به هاري به اين بيماري مبتلا شوند.به هر حال بايد از خوردن گوشت و فرآورده هاي دام هاي مبتلا به هاري خودداري کرد.
6-جفت:از آن جا که در يک بررسي ويروس هاري را از جنين،رحم، تخمدان هاي يک حيوان مرده جدا کرده اند انتقال هاري از طريق جفت بعيد نيست.
7-وسايل آلوده:ويروس هاري بسيار حساس است ودر مقابل نور و خشکي به سرعت از بين مي رود، بنابراين هاري از طريق وسايل آلوده فقط در موارد استثنايي منتقل مي شود.
8-انسان به انسان:تا به حال، موارد معدودي انتقال هاري از انسان به انسان از طريق پيوند اعضا در دنيا گزارش شده است (دو مورد نيز از ايران در پيوند قرنيه در سال 1373)بنابراين پيوند از جسد آلوده به ويروس هاري ممکن است باعث انتقال بيماري شود و به همين دليل هرگاه علت مرگ معلوم نبوده يا علائمي مبتني بر آلودگي دستگاه عصبي مرکزي در هنگام مرگ وجود داشته باشد بايد از پيوند عضو يا بافت جسد جلوگيري شود.همچنين در بررسي سال 1985 در پاکستان ابتلاي تعدادي نوزاد به هاري ناشي از آلودگي شخص ختنه کننده بود که مراحل آخر دوره ي نهفتگي بيماري را طي مي نمود و طبق سنت، محل ختنه را به بزاق خود آغشته کرده است.بنابراين در نگهداري و پرستاري از شخص مبتلا به هاري بايد تمام جوانب احتياط رعايت شده و ضمن استفاده از وسايل حفاظتي کامل، لوازم و وسايل بيمار را بادقت هر چه بيشتر ضد عفوني کرد.به علاوه، پزشکان موظفند در برخورد با هر مورد آنفاليت و فلج به بررسي سابقه حيوان گزيدگي بيمار نيز توجه نمايند.
علائم بيماري:تمام پستانداران خونگرم اهلي و وحشي به بيماري هاري حساس هستند و ميزبان هاي مختلفي موجب گسترش وسيع هاري مي گردند.طي بررسي هاي مختلف کارشناسان انسيتو پاستور ايران روي خفاش هاي نقاط مختلف ايران، تاکنون مورد مثبتي مشاهده نشده است.دوره ي نهفتگي در سگ و گربه معمولاً 2 تا 3 هفته و گاهي چند ماه است.در خصوص بروزعلائم هاري در حيوان بايد به اين نکته مهم توجه داشت که در برخي موارد 3 تا 10 روز قبل از بروز علائم باليني در سگ و گربه، ويروس موجود در بزاق حيوان مي تواند بيماري را منتقل کند.به عبارت ديگر اگر بزاق سگ و گربه در زمان گاز گرفتن به ويروس هاري آلوده باشد علائم باليني حداکثر تا 10 روز بعد در حيوان ظاهر شده و خواهد مرد.به همين دليل پس از هر گاز گرفتن توسط اين دو حيوان بايد آنهارا تا 10 روز در قرنطينه نگه داشت.پس از طي دوره ي نهفتگي اولين علامت بيماري، تغيير در رفتار و عادت هاي حيوان است به نحويکه يا بيش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پيدا مي کند و مثل اين که از او کمک مي طلبد يا عصباني و بدخو شده غذاي خود را به دليل اختلال در بلع به خوبي نمي خورد، پيشرفت بيماري در برخي موارد به صورت فلجي (هاري ساکت)بوده حيوان به گوشه اي پناه مي برد و ابتدا دست ها و سپس پاها و بعد ساير اندام ها فلج شده و در نهايت به علت فلج دستگاه تنفسي مي ميرد ولي در بيشتر موارد پس از دوره ي تغيير رفتار، حيوان پريشان و مضطرب و کم کم وحشي و درنده (هاري خشمگين)مي شود و به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشياي مختلف پرداخته و محل زندگي خود را ترک مي کند و بدون هدف به هر جايي مي رود و به هرکس و هر حيوان سر راه خود حمله مي برد.در نهايت پس از مدتي در اثر دوندگي زياد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم قدرت بلع، کف از دهانش سرازير شده و پي در پي زمين مي خورد.صداي پارس حيوان خشن، ناموزون و بريده بوده و درندگي در چهره اش هويداست.در اغلب موارد، مردم سگ ها را مي کشند و اگر فرار کنند به زودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهند مرد.گربه پس از طي دوره ي نهفتگي به محل تاريکي مي رود و از طريق پنجه کشيدن، مشابه گازگرفتن سگ يا گرگ هاري را انتقال مي دهد.در واقع از آنجا که از طريق ليسيدن دائم ،پنجه هاي خود را به بزاق خود آغشته مي کند، با پنجه کشيدن بر دست و پا به صورت انسان يا حيوان ديگر هم مي تواند با ايجاد خراش، ويروس هاري را منتقل کند.
علائم باليني در انسان:دوره ي بيماري هاري به 4 مرحله تقسيم مي شود:
1-مرحله نهفتگي:اين مرحله به طور معمول در انسان 15 روز تا 3 ماه و به طور متوسط 1 تا 2 ماه به طول مي انجامد ولي از چند روز تا بيش از 3 ماه حتي تا چند سال هم مشاهده شده است.طول دوره ي نهفتگي به پيشرفت زخم، تعداد جراحت و محل آنها بستگي دارد.به نحوي که گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بيماري مي شود، سوش ويروس آلوده کننده، همچنين سن و گازگرفتن از روي لباس يا وسايل حفاظتي نيز در طول دوره ي نهفتگي تأثير دارد.البته بايد در نظر داشت در برخي موارد طولاني بودن دوره ي نهفتگي هاري ممکن است سبب فراموشي و گزارش غلط از تاريخ دقيق گاز گرفتن شود همچنين به دليل تعدد و شدت زخم هاي ايجاد شده در کودکان نسبت به بزرگسالان و در نتيجه ورود ويروس هاي بيشتر به بدن آنان، طول دوره ي نهفتگي ممکن است کوتاهتر باشد.
2-مرحله ي بروز علائم اوليه(غير اختصاصي)اين مرحله به طور معمول 4-1 روز(حداکثر10روز به طول مي انجامد و در پايان دوره ي نهفتگي ،ويروس هاري به محل اتصال عصب و عضله يا انتهاي اعصاب حرکتي سطحي نفوذ کرده و به طرف نخاع و سيستم اعصاب مرکزي حرکت مي کند. در زمان آشکار شدن علائم، ويروس هاري را مي توان با عيار بالا در سيستم اعصاب مرکزي يافت. علائم اوليه غير اختصاصي هاري عبارتند از:تب، لرز، خستگي، سردرد، ضعف و درد عضلاني، بي اشتهايي، اشکال در بلع، حالت تهوع و استفراغ، سرگيجه، در دهاي شکمي و اسهال، گلودرد، تنگي نفس، سرفه خشک، نگراني و ترس و تحريک پذيري و عصبي بودن.
علائم بسيار اختصاصي:اين مرحله عبارتند از علائم موضعي در محل گازگرفتن، شامل سوزش، گزگز و مور مور در 50-80 درصد بيماران اين علائم در مسير عصب حسي عضو گازگرفته شده نيز به علت تکثير ويروس در ريشه خلفي عصب حسي بروز مي کند.
3-مرحله حاد عصبي:اين مرحله احتمالاً بسته به سوش ويروس به دو شکل ظاهر مي شود.
الف)شکل تحريکي يا خشمگين:علائم فعاليت حرکتي شديد شامل دويدن و دست و پازدن، تحريک پذيري و عدم آرامش، توهم، نگراني و هيجان مشخصه ي اين شکل بيماري است.ترس از آب علامتي است که دراين شکل در بيشتر موارد ديده مي شود و موجب انقباض هاي ديافراگم و عضله هاي تنفسي مي شود، همچنين نسيم ملايم، نورشديد، صداي بلند ولمس کردن ممکن است موجب تحريک پذيري و انقباض عضله هاي حنجره و حلق و ساير عضله هاي تنفسي شود.افزايش ترشح بزاق و اختلال در بلع موجب شکل مشخص بيماري هاري مي شود.خواب آلودگي، توهم، حالت تهاجمي، انقباض هاي عضلاني، علائم مننژيت، تشنج، فلج موضعي به سرعت ظاهر مي شود.اختلال هاي خلقي دوره اي ايجاد مي شود و با پيشرفت بيماري تا زماني که بيمار وارد کما شود دوره هاي سلامت کوتاه مي شود، در معاينه، درجه حرارت بدن ممکن است بين 40/60درجه سانتيگراد باشد.اختلال سيستم عصبي اتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک، افزايش ترشح اشک، بزاق، تعريق و کاهش فشارخون وضعيتي است.همچنين شواهد فلج اعصاب حرکتي فوقاني شامل ضعف، افزايش واکنش تاندون هاي عمقي و واکنش کف پايي مثبت هميشه وجود داشته.فلج تارهاي صوتي نيز شايع است.دوبيني، فلج عضلات صورت و نوريت عصب اپتيک نيز مشاهده مي شود.افزايش تعداد تنفس حتي آپنه ديده مي شود، اختلال ريتم قلب شايع بوده و به خصوص تاکي کاردي فوق بطني و برادي کاردي به دليل اختلال فعاليت پايه هاي مغز و ميوکارديت اتفاق مي افتد. در اکثر موارد، بيماران طي يک با 2 هفته دچار کما شده و با وجود مراقبت هاي شديد به دليل نارسايي تنفسي و کلاسپس قلبي و عروقي فوت مي کنند.
ب)شکل ساکت يا فلجي:دوره ي بيماري در اين شکل به طور معمول طولاني تر از هاري خشمگين است.شکل فلجي کمتر شايع است(20% موارد)مهم تراين که در اغلب موارد تشخيص داده نمي شود و برعکس فرم هيجاني ترس از آب و نسيم و افزايش فعاليت يا تشنج به طور معمول وجود ندارد.علائم اين شکل عبارتند از:ضعف در اندام گاز گرفته شده و به تدريج در ساير اعضا و عضله هاي صورت در اوايل اين مرحله، کاهش هوشياري و اختلال در حس، فلج پايين رونده مشاله پلي نوروپاتي التهابي حاد(سندرم گيلن باره)يا فلج چهار عضو به طور قرينه، نشانه هاي مننژه (سردرد و سفتي گردن) ممکن است اتفاق افتد و در نهايت بيمار دچار خواب آلودگي و کما مي شود.گاهي بيماري به شکل هيجاني تغيير مي يابد.
مرحله کما و مرگ:در نهايت ابتلا به بيماري هاري به مرحله کما مي رسد و بيمار به علت نارسايي و آپنه و کلاپس قلبي عروقي مي ميرد.از شروع علائم باليني تا مرگ به طور متوسط 4 تا 7 روز طول مي کشد.در موارد نادر با مراقبتهاي شديد از بيماران طول عمر بيشتر مي شود ولي عوارض ويروس شامل ترشح ناکافي هوردمو آنتي ديورتيک، ديابت بي مزه، اختلال در ريتم قلبي، عدم استحکام عروقي، سندرم نارسايي نتفسي بالغين(ARDS)، خونريزي گوارشي، کاهش پلاکت و ايلئوس پارلکتيک ايجاد مي شود.
نتايج آزمايش هاي هموگلوبين و آزمايشهاي شيميايي معمول خون طبيعي است.آزمايش هاي غير طبيعي در ارتباط با اختلال فعاليت هيپوتالاموس شامل خونريزي گوارشي و ساير عوارض است.گلبول هاي سفيد خون محيطي افزايش مختصري خواهد داشت (12000-7000)ولي ممکن است طبيعي يا بالاتر از 30000 نيز باشد، همچنين بررسي مايع نخاعي در تعداد معدودي از بيمارن غير طبيعي بوده و شامل افزايش لتموسيتها، گلوکز طبيعي و افزايش مختصر پروتئين مشاهده مي شود.
-تشخيص آنتي ژن ويروس به روش FAT از لام پوست ناحيه گردن يا قرينه قبل از مرگ
-تست فلئورسنت آنتي بادي مثبت FAT بعد از تزريق بافت مغز، بزاق يا مايع نخاعي در کشت سلول موش، بررسي ميکروسکوپيک نمونه هاي مغز از نظر وجود اجسام نگري به خصوص در سلول هرمي هيپوکامپ
-يافتن تيتر آنتي بادي نوتراليزان هاري در سرم و مايع نخاعي افرد غير واکسينه
-مشخص کردن آنتي ژن ويروس با روش PCR روي نمونه بافت مغز تهيه شده پس از مرگ يا در نمونه کلينيکي (پوست، قرنيه و بزاق)مطابق با توجيه سازمان جهاني بهداشت طبقه بندي موارد انسان مبتلا به هاري و انسان در تماس با هاري در انواع مشکوک، محتمل و قطعي به شرح ذيل است:
-مورد کشکوک:مورد سازگار با توصيف کلينيکي شامل ظهور ناگهاني علائم عصبي به شکل هيجاني از قبيل تحريک پذيري، تشنج ، ترس از آب، ترس از نور، افزايش ترشح و بزاق، اختلال در بلع و تنفس و ياشکل فلجي که بيمار به سرعت وارد کما شده و در مدت 10-7 روز فوت کند.
-مورد محتمل:وجود علائم مرحله مشکوک به اضافه سابقه تماس با حيوان مشکوک به هاري
-مورد قطعي:وجود علائم مرحله مشکوک به هنافه تشخيص آزمايشگاهي اختصاصي
تماتس قطعي:شخصي که از طريق بزاق،گزش يا خراش يک حيوان با تشخيص قطعي هاري يا حيوان متواري شده مورد مواجهه قرار گرفته است.
درمان:در صورت شروع علائم هاري، بيماري درمان پذير نيست و با وجود مراقبت هاي کامل، بيماران در طي يک تا 2 هفته پس از شروع علائم مي ميرند.تاکنون فقط 3 مورد بهبودي بعد از بيماري هاري گزارش شده است.بيمار مبتلا به هاري بايد در اتاق ايزوله تحت مراقبتهاي ويژه قرار گيرند.به اين ترتيب که پس از بستري کردن بيمار در يک اتاق کم نور، در محلي بي سروصدا و ساکت اقدام هاي زير را ا نجام داد:
-تزريق داروهاي آرام بخش و ضد تشنج
-جايگزيني مايع و الکتروليت
-تزريق آنتي بيوتيک در صورت وجود عفونت
-باز نگه داشتن راههاي تنفسي
-درمان نارسايي تنفسي و قلبي و عروقي
ب)واکسيناسيون کامل هاري (5 نوبتي)در موارد زير
-کارکنان که در مراقبت و درمان بيمار فعاليت دارند.
-افراد در تماس مستقيم با بيمار، مانند افراد خانواده
-افراد در تماس غير مستقيم با بيمار از طريق وسايل آلوده به ترشحات
ج)سرم ضد هاري و واکسيناسيون کامل(5 نوبتي) در موارد زير:
-افراد در تماس که داراي زخم باز يا ترک در پوست هستند
-افرادي که در طي تماس با بيمار يا جسد دچار صدمه پوست شده اند
-هرگونه تماس با ترشحات آنها
د)ضد عفوني يا معدوم کردن وسايل آلوده به ترشحات بيمار
ه)دفن بهداشتي ويژه جسد افراد مبتلا به هاري: در اين موارد بايد جسد را پس از ضد عفوني در يک کيسه نايلوني ضخيم و نفوذ ناپذير قرار داده و به طور عمقي دفن نمود.
اقدام هاي درمان پيشگيري در خصوص افراد حيوان گزيده:همان طور که گفته شد در صورت بروز علائم هاري، اين بيماري درمان پذير نبوده و سرانجام به مرگ منجر مي شود البته افرادي که توسط پستانداران اهلي و وحشي گاز گرفته مي شوند اگر بلا فاصله و در اسرع وقت تحت درمان پيگشيري قرار گيرند مي توانند از ابتلا به بيماري هاري رهايي يابند.در اين زمينه کليه موارد حيوان گزيدگي بايد مشکوک به هاري تلقي شوند تاخلاف آن ثابت شود.اين اقدامات عبارتند از:
-زدودن و خارج کردن ويروس هاري از محل زخم پس از گازگرفتن از طريق شستشوي عميق با آب تميز و صابون به مدت 5-10 دقيقه
-خارج کردن کف صابون از لابلاي زخم با استفاده از شيلنگ آب
-قطع کامل قسمتهاي له شده و نکروزه
-ضد عفوني محل گزيدگي با بتادين يا الکل 70% يا ساير مواد ويروس کش
_خودداري از بخيه زدن زخم حيوان گزيده
-تزريق سرم ضد هاري براي کسانيکه دچار چند گزيدگي يا خراش عميق جلدي هستند يا زخم در صورت، سر و گردن آنها باشد.
-تزريق واکسن ضد هاري در پنج نوبت روزهاي صفر، 3، 7، 14، 30 به صورت عضلاني
-تزريق سرم و واکسن ضد کزار (توأم يا ثلاث)
-آنتي بيوتيک تراپي به منظور پيشگيري از عفونتها ثانويه
-تحت مراقبت قرار دادن حيوان مهاجم:در صورتي که حيوان مهاجم سگ يا گربه و در دسترس باشد بايستي به مدت 10 روز آن را بسته و تحت نظر باشد، و در صورتيکه طي اين مدت حيوان تلف شده و يا علائم هاري را نشان دهد به احتمال زياد به هاري مبتلا بوده و بايستي واکسيناسيون ضد هاري را براي خود حيوان گزيده تا نوبت آخر تکميل کرد.
-نمونه برداري از حيوان مهاجم مشکوک به منطور تشخيص هاري در حيوان مهاجم و مشکوک.
منبع:راسخون
1- ميزان کشندگي بالا (صددرصد)، به طوري که پس از ظهور علائم باليني چه در انسان و چه در حيوان قابل درمان نبوده و بيمار محکوم به مرگ خواهد بود.
2-افزايش روند موارد حيوان گزيدگي در انسان، به طوريکه به ناچار سالانه مبالغ زيادي صرف خريد سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان پيشگيري آسيب ديدگان مي شود.
3-تلفات دام و خسارت هاي اقتصادي ناشي از اين بيماري که در دامها ايجاد مي شود.
روند سالانه ي حيوان گزيدگي در ايران رو به افزايش است به طوريکه در 100/000 نفر جمعيت، اين ميزان 35/1 مورد در سال 1366 به 151 مورد در سال 1381 رسيده است.بر اساس بررسيهاي آمار در استانهاي مختلف بيش از 85%از موارد حيوان گزيدگي توسط سگ اتفاق مي افتد که بيشتر اين موارد به سگهاي خانگي و سگ گله اختصاص دارد و متأسفانه علت اصل آن عدم قلاده گذاري است.افزايش ميزان حيوان گزيدگي در انسان، طي سالهاي اخير را مي توان به دلايل مختلفي مربوط دانست.از جمله اجراي برنامه هاي آموزش در جهت بالا بردن سطح آگاهي مردم در زمينه ي خطرهاي ناشي از گاز گرفتن توسط حيوان و اهميت درمان پيشگيري به موقع در عدم بروز علائم هاري در انسان از يک طرف و کاهش فعاليت کميته هاي اتلاف سگ هاي ولگرد از طرف ديگر است.
عامل بيماري:عامل هاري، ويروسي از گروه RNA ونروتروپ متعلق به رابدوويروس ها و جنس ليساويروس هاست.تمام انواع اين جنس شباهت آنتي ژنتيک دارند و با استفاده از آنتي بايد منوکلونال به گروههاي فرعي متعددي تقسيم شده که هر يک در مناطق جغرافيايي ويژه اي مشاهده مي شوند. رابدوويروسها حدود 180 نانومتر دارازا و 75 نانومتر پهنا دارند که شبيه فشنگ بوده، در يک انتها مسطح و در انتهاي ديگر محدب و از دو قسمت ريز تشکيل شده است:
1-قسمت مرکزي:شامل ريبونوکلئوپروتئين فشرده ي مارپيچي با ژنوم RNA بوده که به وسيله غشاي خارجي احاطه شده است در اين قسمت دو پروتئين ديگر شامل فسفوپروتئين و پلي مراز نيز به ريبونوکلئوپروتئين ها متصل است.
2- غشاي خارجي:از جنس ليپوپروئين و داراي دو پروتئين ماتريکس و گليکوپروتئين است. گليکوپروتئين ها برجستگي هاي سوزني شکل هستند که محکم رو ي غشاي خارجي چسبيده اند و در اتصال ويروس به سلول ميزبان و توليد آنتي بادي خنثي کننده نقش دارند.حلال هاي چربي، ويروس هاري را از بين مي برند.اين ويروس تحت تأثير خشکي و حرارت 560 درجه سانتيگراد طي يک ساعت، اشعه ي ماوراء بنفش، فرمالين و اتانول 40 تا 70 درصد، ترکيب آمونيوم چهار ظرفيتي، آب و صابون و نيز الکانيوم کلرايد يک درصد غير فعال مي شود.
راههاي سرايت:
2-پوست:از طريق پوست سالم هاري سرايت پذير نيست، ولي از راه کوچک ترين خراش يا زخم در پوسته اين بيماري منتقل مي شود.
3-نسوج مخاطي:ويروس هاري از طريق مخاط آلوده نيز به انسان و حيوانهاي ديگر منتقل مي شود. بنابراين سگ هاو گربه هاي به ظاهر سالم که در اواخر دوره ي نهفتگي بيماري هاري هستند و هنوز علائم باليني هاري در آن ها ظاهر نشده است، از طريق ليسيدن لب، چشم و بين کودکاني که با آن ها بازي مي کنند بيماري هاري را انتقال مي دهند.
4-تنفس:سرايت هاري از طريق تنفس، بويژه در غارهاي محل زندگي خفاش هاي آلوده امکان پذير است.
5-دستگاه گوارش:انتقال از اين راه بعيد است، ولي حيوان گوشتخوار ممکن است به ندرت از طريق خوردن لاشه ي حيوانهاي مرده در اثر ابتلا به هاري به اين بيماري مبتلا شوند.به هر حال بايد از خوردن گوشت و فرآورده هاي دام هاي مبتلا به هاري خودداري کرد.
6-جفت:از آن جا که در يک بررسي ويروس هاري را از جنين،رحم، تخمدان هاي يک حيوان مرده جدا کرده اند انتقال هاري از طريق جفت بعيد نيست.
7-وسايل آلوده:ويروس هاري بسيار حساس است ودر مقابل نور و خشکي به سرعت از بين مي رود، بنابراين هاري از طريق وسايل آلوده فقط در موارد استثنايي منتقل مي شود.
8-انسان به انسان:تا به حال، موارد معدودي انتقال هاري از انسان به انسان از طريق پيوند اعضا در دنيا گزارش شده است (دو مورد نيز از ايران در پيوند قرنيه در سال 1373)بنابراين پيوند از جسد آلوده به ويروس هاري ممکن است باعث انتقال بيماري شود و به همين دليل هرگاه علت مرگ معلوم نبوده يا علائمي مبتني بر آلودگي دستگاه عصبي مرکزي در هنگام مرگ وجود داشته باشد بايد از پيوند عضو يا بافت جسد جلوگيري شود.همچنين در بررسي سال 1985 در پاکستان ابتلاي تعدادي نوزاد به هاري ناشي از آلودگي شخص ختنه کننده بود که مراحل آخر دوره ي نهفتگي بيماري را طي مي نمود و طبق سنت، محل ختنه را به بزاق خود آغشته کرده است.بنابراين در نگهداري و پرستاري از شخص مبتلا به هاري بايد تمام جوانب احتياط رعايت شده و ضمن استفاده از وسايل حفاظتي کامل، لوازم و وسايل بيمار را بادقت هر چه بيشتر ضد عفوني کرد.به علاوه، پزشکان موظفند در برخورد با هر مورد آنفاليت و فلج به بررسي سابقه حيوان گزيدگي بيمار نيز توجه نمايند.
علائم بيماري:تمام پستانداران خونگرم اهلي و وحشي به بيماري هاري حساس هستند و ميزبان هاي مختلفي موجب گسترش وسيع هاري مي گردند.طي بررسي هاي مختلف کارشناسان انسيتو پاستور ايران روي خفاش هاي نقاط مختلف ايران، تاکنون مورد مثبتي مشاهده نشده است.دوره ي نهفتگي در سگ و گربه معمولاً 2 تا 3 هفته و گاهي چند ماه است.در خصوص بروزعلائم هاري در حيوان بايد به اين نکته مهم توجه داشت که در برخي موارد 3 تا 10 روز قبل از بروز علائم باليني در سگ و گربه، ويروس موجود در بزاق حيوان مي تواند بيماري را منتقل کند.به عبارت ديگر اگر بزاق سگ و گربه در زمان گاز گرفتن به ويروس هاري آلوده باشد علائم باليني حداکثر تا 10 روز بعد در حيوان ظاهر شده و خواهد مرد.به همين دليل پس از هر گاز گرفتن توسط اين دو حيوان بايد آنهارا تا 10 روز در قرنطينه نگه داشت.پس از طي دوره ي نهفتگي اولين علامت بيماري، تغيير در رفتار و عادت هاي حيوان است به نحويکه يا بيش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پيدا مي کند و مثل اين که از او کمک مي طلبد يا عصباني و بدخو شده غذاي خود را به دليل اختلال در بلع به خوبي نمي خورد، پيشرفت بيماري در برخي موارد به صورت فلجي (هاري ساکت)بوده حيوان به گوشه اي پناه مي برد و ابتدا دست ها و سپس پاها و بعد ساير اندام ها فلج شده و در نهايت به علت فلج دستگاه تنفسي مي ميرد ولي در بيشتر موارد پس از دوره ي تغيير رفتار، حيوان پريشان و مضطرب و کم کم وحشي و درنده (هاري خشمگين)مي شود و به گاز گرفتن سنگ و چوب و اشياي مختلف پرداخته و محل زندگي خود را ترک مي کند و بدون هدف به هر جايي مي رود و به هرکس و هر حيوان سر راه خود حمله مي برد.در نهايت پس از مدتي در اثر دوندگي زياد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم قدرت بلع، کف از دهانش سرازير شده و پي در پي زمين مي خورد.صداي پارس حيوان خشن، ناموزون و بريده بوده و درندگي در چهره اش هويداست.در اغلب موارد، مردم سگ ها را مي کشند و اگر فرار کنند به زودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهند مرد.گربه پس از طي دوره ي نهفتگي به محل تاريکي مي رود و از طريق پنجه کشيدن، مشابه گازگرفتن سگ يا گرگ هاري را انتقال مي دهد.در واقع از آنجا که از طريق ليسيدن دائم ،پنجه هاي خود را به بزاق خود آغشته مي کند، با پنجه کشيدن بر دست و پا به صورت انسان يا حيوان ديگر هم مي تواند با ايجاد خراش، ويروس هاري را منتقل کند.
علائم باليني در انسان:دوره ي بيماري هاري به 4 مرحله تقسيم مي شود:
1-مرحله نهفتگي:اين مرحله به طور معمول در انسان 15 روز تا 3 ماه و به طور متوسط 1 تا 2 ماه به طول مي انجامد ولي از چند روز تا بيش از 3 ماه حتي تا چند سال هم مشاهده شده است.طول دوره ي نهفتگي به پيشرفت زخم، تعداد جراحت و محل آنها بستگي دارد.به نحوي که گاز گرفتن صورت زودتر موجب بروز علائم بيماري مي شود، سوش ويروس آلوده کننده، همچنين سن و گازگرفتن از روي لباس يا وسايل حفاظتي نيز در طول دوره ي نهفتگي تأثير دارد.البته بايد در نظر داشت در برخي موارد طولاني بودن دوره ي نهفتگي هاري ممکن است سبب فراموشي و گزارش غلط از تاريخ دقيق گاز گرفتن شود همچنين به دليل تعدد و شدت زخم هاي ايجاد شده در کودکان نسبت به بزرگسالان و در نتيجه ورود ويروس هاي بيشتر به بدن آنان، طول دوره ي نهفتگي ممکن است کوتاهتر باشد.
2-مرحله ي بروز علائم اوليه(غير اختصاصي)اين مرحله به طور معمول 4-1 روز(حداکثر10روز به طول مي انجامد و در پايان دوره ي نهفتگي ،ويروس هاري به محل اتصال عصب و عضله يا انتهاي اعصاب حرکتي سطحي نفوذ کرده و به طرف نخاع و سيستم اعصاب مرکزي حرکت مي کند. در زمان آشکار شدن علائم، ويروس هاري را مي توان با عيار بالا در سيستم اعصاب مرکزي يافت. علائم اوليه غير اختصاصي هاري عبارتند از:تب، لرز، خستگي، سردرد، ضعف و درد عضلاني، بي اشتهايي، اشکال در بلع، حالت تهوع و استفراغ، سرگيجه، در دهاي شکمي و اسهال، گلودرد، تنگي نفس، سرفه خشک، نگراني و ترس و تحريک پذيري و عصبي بودن.
علائم بسيار اختصاصي:اين مرحله عبارتند از علائم موضعي در محل گازگرفتن، شامل سوزش، گزگز و مور مور در 50-80 درصد بيماران اين علائم در مسير عصب حسي عضو گازگرفته شده نيز به علت تکثير ويروس در ريشه خلفي عصب حسي بروز مي کند.
3-مرحله حاد عصبي:اين مرحله احتمالاً بسته به سوش ويروس به دو شکل ظاهر مي شود.
الف)شکل تحريکي يا خشمگين:علائم فعاليت حرکتي شديد شامل دويدن و دست و پازدن، تحريک پذيري و عدم آرامش، توهم، نگراني و هيجان مشخصه ي اين شکل بيماري است.ترس از آب علامتي است که دراين شکل در بيشتر موارد ديده مي شود و موجب انقباض هاي ديافراگم و عضله هاي تنفسي مي شود، همچنين نسيم ملايم، نورشديد، صداي بلند ولمس کردن ممکن است موجب تحريک پذيري و انقباض عضله هاي حنجره و حلق و ساير عضله هاي تنفسي شود.افزايش ترشح بزاق و اختلال در بلع موجب شکل مشخص بيماري هاري مي شود.خواب آلودگي، توهم، حالت تهاجمي، انقباض هاي عضلاني، علائم مننژيت، تشنج، فلج موضعي به سرعت ظاهر مي شود.اختلال هاي خلقي دوره اي ايجاد مي شود و با پيشرفت بيماري تا زماني که بيمار وارد کما شود دوره هاي سلامت کوتاه مي شود، در معاينه، درجه حرارت بدن ممکن است بين 40/60درجه سانتيگراد باشد.اختلال سيستم عصبي اتونوم شامل گشاد شدن نامنظم مردمک، افزايش ترشح اشک، بزاق، تعريق و کاهش فشارخون وضعيتي است.همچنين شواهد فلج اعصاب حرکتي فوقاني شامل ضعف، افزايش واکنش تاندون هاي عمقي و واکنش کف پايي مثبت هميشه وجود داشته.فلج تارهاي صوتي نيز شايع است.دوبيني، فلج عضلات صورت و نوريت عصب اپتيک نيز مشاهده مي شود.افزايش تعداد تنفس حتي آپنه ديده مي شود، اختلال ريتم قلب شايع بوده و به خصوص تاکي کاردي فوق بطني و برادي کاردي به دليل اختلال فعاليت پايه هاي مغز و ميوکارديت اتفاق مي افتد. در اکثر موارد، بيماران طي يک با 2 هفته دچار کما شده و با وجود مراقبت هاي شديد به دليل نارسايي تنفسي و کلاسپس قلبي و عروقي فوت مي کنند.
ب)شکل ساکت يا فلجي:دوره ي بيماري در اين شکل به طور معمول طولاني تر از هاري خشمگين است.شکل فلجي کمتر شايع است(20% موارد)مهم تراين که در اغلب موارد تشخيص داده نمي شود و برعکس فرم هيجاني ترس از آب و نسيم و افزايش فعاليت يا تشنج به طور معمول وجود ندارد.علائم اين شکل عبارتند از:ضعف در اندام گاز گرفته شده و به تدريج در ساير اعضا و عضله هاي صورت در اوايل اين مرحله، کاهش هوشياري و اختلال در حس، فلج پايين رونده مشاله پلي نوروپاتي التهابي حاد(سندرم گيلن باره)يا فلج چهار عضو به طور قرينه، نشانه هاي مننژه (سردرد و سفتي گردن) ممکن است اتفاق افتد و در نهايت بيمار دچار خواب آلودگي و کما مي شود.گاهي بيماري به شکل هيجاني تغيير مي يابد.
مرحله کما و مرگ:در نهايت ابتلا به بيماري هاري به مرحله کما مي رسد و بيمار به علت نارسايي و آپنه و کلاپس قلبي عروقي مي ميرد.از شروع علائم باليني تا مرگ به طور متوسط 4 تا 7 روز طول مي کشد.در موارد نادر با مراقبتهاي شديد از بيماران طول عمر بيشتر مي شود ولي عوارض ويروس شامل ترشح ناکافي هوردمو آنتي ديورتيک، ديابت بي مزه، اختلال در ريتم قلبي، عدم استحکام عروقي، سندرم نارسايي نتفسي بالغين(ARDS)، خونريزي گوارشي، کاهش پلاکت و ايلئوس پارلکتيک ايجاد مي شود.
تشخيص هاي افتراقي:
نتايج آزمايش هاي هموگلوبين و آزمايشهاي شيميايي معمول خون طبيعي است.آزمايش هاي غير طبيعي در ارتباط با اختلال فعاليت هيپوتالاموس شامل خونريزي گوارشي و ساير عوارض است.گلبول هاي سفيد خون محيطي افزايش مختصري خواهد داشت (12000-7000)ولي ممکن است طبيعي يا بالاتر از 30000 نيز باشد، همچنين بررسي مايع نخاعي در تعداد معدودي از بيمارن غير طبيعي بوده و شامل افزايش لتموسيتها، گلوکز طبيعي و افزايش مختصر پروتئين مشاهده مي شود.
معيارهاي تشخيص آزمايشگاهي اختصاصي:
-تشخيص آنتي ژن ويروس به روش FAT از لام پوست ناحيه گردن يا قرينه قبل از مرگ
-تست فلئورسنت آنتي بادي مثبت FAT بعد از تزريق بافت مغز، بزاق يا مايع نخاعي در کشت سلول موش، بررسي ميکروسکوپيک نمونه هاي مغز از نظر وجود اجسام نگري به خصوص در سلول هرمي هيپوکامپ
-يافتن تيتر آنتي بادي نوتراليزان هاري در سرم و مايع نخاعي افرد غير واکسينه
-مشخص کردن آنتي ژن ويروس با روش PCR روي نمونه بافت مغز تهيه شده پس از مرگ يا در نمونه کلينيکي (پوست، قرنيه و بزاق)مطابق با توجيه سازمان جهاني بهداشت طبقه بندي موارد انسان مبتلا به هاري و انسان در تماس با هاري در انواع مشکوک، محتمل و قطعي به شرح ذيل است:
-مورد کشکوک:مورد سازگار با توصيف کلينيکي شامل ظهور ناگهاني علائم عصبي به شکل هيجاني از قبيل تحريک پذيري، تشنج ، ترس از آب، ترس از نور، افزايش ترشح و بزاق، اختلال در بلع و تنفس و ياشکل فلجي که بيمار به سرعت وارد کما شده و در مدت 10-7 روز فوت کند.
-مورد محتمل:وجود علائم مرحله مشکوک به اضافه سابقه تماس با حيوان مشکوک به هاري
-مورد قطعي:وجود علائم مرحله مشکوک به هنافه تشخيص آزمايشگاهي اختصاصي
انسان در تماس با هاري:
تماتس قطعي:شخصي که از طريق بزاق،گزش يا خراش يک حيوان با تشخيص قطعي هاري يا حيوان متواري شده مورد مواجهه قرار گرفته است.
درمان:در صورت شروع علائم هاري، بيماري درمان پذير نيست و با وجود مراقبت هاي کامل، بيماران در طي يک تا 2 هفته پس از شروع علائم مي ميرند.تاکنون فقط 3 مورد بهبودي بعد از بيماري هاري گزارش شده است.بيمار مبتلا به هاري بايد در اتاق ايزوله تحت مراقبتهاي ويژه قرار گيرند.به اين ترتيب که پس از بستري کردن بيمار در يک اتاق کم نور، در محلي بي سروصدا و ساکت اقدام هاي زير را ا نجام داد:
-تزريق داروهاي آرام بخش و ضد تشنج
-جايگزيني مايع و الکتروليت
-تزريق آنتي بيوتيک در صورت وجود عفونت
-باز نگه داشتن راههاي تنفسي
-درمان نارسايي تنفسي و قلبي و عروقي
اقدام هاي لازم در برخورد با بيمار مشکوک به هاري و موارد تماس
ب)واکسيناسيون کامل هاري (5 نوبتي)در موارد زير
-کارکنان که در مراقبت و درمان بيمار فعاليت دارند.
-افراد در تماس مستقيم با بيمار، مانند افراد خانواده
-افراد در تماس غير مستقيم با بيمار از طريق وسايل آلوده به ترشحات
ج)سرم ضد هاري و واکسيناسيون کامل(5 نوبتي) در موارد زير:
-افراد در تماس که داراي زخم باز يا ترک در پوست هستند
-افرادي که در طي تماس با بيمار يا جسد دچار صدمه پوست شده اند
-هرگونه تماس با ترشحات آنها
د)ضد عفوني يا معدوم کردن وسايل آلوده به ترشحات بيمار
ه)دفن بهداشتي ويژه جسد افراد مبتلا به هاري: در اين موارد بايد جسد را پس از ضد عفوني در يک کيسه نايلوني ضخيم و نفوذ ناپذير قرار داده و به طور عمقي دفن نمود.
اقدام هاي درمان پيشگيري در خصوص افراد حيوان گزيده:همان طور که گفته شد در صورت بروز علائم هاري، اين بيماري درمان پذير نبوده و سرانجام به مرگ منجر مي شود البته افرادي که توسط پستانداران اهلي و وحشي گاز گرفته مي شوند اگر بلا فاصله و در اسرع وقت تحت درمان پيگشيري قرار گيرند مي توانند از ابتلا به بيماري هاري رهايي يابند.در اين زمينه کليه موارد حيوان گزيدگي بايد مشکوک به هاري تلقي شوند تاخلاف آن ثابت شود.اين اقدامات عبارتند از:
-زدودن و خارج کردن ويروس هاري از محل زخم پس از گازگرفتن از طريق شستشوي عميق با آب تميز و صابون به مدت 5-10 دقيقه
-خارج کردن کف صابون از لابلاي زخم با استفاده از شيلنگ آب
-قطع کامل قسمتهاي له شده و نکروزه
-ضد عفوني محل گزيدگي با بتادين يا الکل 70% يا ساير مواد ويروس کش
_خودداري از بخيه زدن زخم حيوان گزيده
-تزريق سرم ضد هاري براي کسانيکه دچار چند گزيدگي يا خراش عميق جلدي هستند يا زخم در صورت، سر و گردن آنها باشد.
-تزريق واکسن ضد هاري در پنج نوبت روزهاي صفر، 3، 7، 14، 30 به صورت عضلاني
-تزريق سرم و واکسن ضد کزار (توأم يا ثلاث)
-آنتي بيوتيک تراپي به منظور پيشگيري از عفونتها ثانويه
-تحت مراقبت قرار دادن حيوان مهاجم:در صورتي که حيوان مهاجم سگ يا گربه و در دسترس باشد بايستي به مدت 10 روز آن را بسته و تحت نظر باشد، و در صورتيکه طي اين مدت حيوان تلف شده و يا علائم هاري را نشان دهد به احتمال زياد به هاري مبتلا بوده و بايستي واکسيناسيون ضد هاري را براي خود حيوان گزيده تا نوبت آخر تکميل کرد.
-نمونه برداري از حيوان مهاجم مشکوک به منطور تشخيص هاري در حيوان مهاجم و مشکوک.
منبع:راسخون
مقالات مرتبط
تازه های مقالات
ارسال نظر
در ارسال نظر شما خطایی رخ داده است
کاربر گرامی، ضمن تشکر از شما نظر شما با موفقیت ثبت گردید. و پس از تائید در فهرست نظرات نمایش داده می شود
نام :
ایمیل :
نظرات کاربران
{{Fullname}} {{Creationdate}}
{{Body}}